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Neurorradiología, transferencia vertebral, vertebroplastia cervical, abordaje posterolateral, aguja curva, neurorradiología intervencionista, vertebroplastia percutánea
Citar este artículo como: Swarnkar A, Zain S, Christie O, et al.(29 de mayo de 2022) Vertebroplastia para fracturas patológicas de C2: un caso clínico único utilizando la técnica de aguja curva.Cura 14(5): e25463.doi:10.7759/cureus.25463
La vertebroplastia mínimamente invasiva ha surgido como una alternativa de tratamiento viable para las fracturas vertebrales patológicas.La vertebroplastia está bien documentada en el abordaje posterolateral torácico y lumbar, pero rara vez se usa en la columna cervical debido a las muchas estructuras neurales y vasculares importantes que deben evitarse.El uso de técnicas e imágenes cuidadosas es esencial para manipular estructuras críticas y minimizar el riesgo de complicaciones.En un abordaje posterolateral, la lesión debe ubicarse en una trayectoria de aguja recta lateral a la vértebra C2.Este abordaje puede limitar el tratamiento adecuado de las lesiones de localización más medial.Describimos un caso clínico único de un abordaje posterolateral exitoso y seguro para el tratamiento de metástasis destructivas de C2 medial utilizando una aguja curva.
La vertebroplastia implica el reemplazo del material interno del cuerpo vertebral para reparar fracturas o inestabilidad estructural.El cemento se usa a menudo como material de empaque, lo que da como resultado una mayor resistencia de las vértebras, un menor riesgo de colapso y una disminución del dolor, especialmente en pacientes con osteoporosis o lesiones óseas osteolíticas [1].La vertebroplastia percutánea (PVP) se usa comúnmente como complemento de los analgésicos y la radioterapia para aliviar el dolor en pacientes con fracturas vertebrales secundarias a una neoplasia maligna.Este procedimiento se suele realizar en la columna torácica y lumbar a través del pedículo posterolateral o vía extrapedicular.Por lo general, la PVP no se realiza en la columna cervical debido al pequeño tamaño del cuerpo vertebral y los problemas técnicos asociados con la presencia de importantes estructuras neurovasculares en la columna cervical, como la médula espinal, las arterias carótidas, las venas yugulares y los nervios craneales.2].La FVP, especialmente a nivel de C2, es relativamente rara o incluso más rara debido a la complejidad anatómica y la afectación tumoral a nivel de C2.En el caso de lesiones osteolíticas inestables, se puede realizar una vertebroplastia si el procedimiento se considera demasiado complicado.En las lesiones de PVP de los cuerpos vertebrales de C2, se suele utilizar una aguja recta desde el abordaje anterolateral, posterolateral, traslacional o transoral (faríngeo) para evitar estructuras críticas [3].El uso de una aguja recta indica que la lesión debe seguir este trayecto para una cicatrización adecuada.Las lesiones fuera de la trayectoria directa pueden resultar en un tratamiento limitado e inadecuado o en la exclusión completa del tratamiento apropiado.La técnica de PVP con aguja curva se ha utilizado recientemente en la columna lumbar y torácica con informes de mayor maniobrabilidad [4,5].Sin embargo, no se ha informado el uso de agujas curvas en la columna cervical.Describimos un caso clínico de una rara fractura patológica de C2 secundaria a cáncer de páncreas metastásico tratado con PVP cervical posterior.
Un hombre de 65 años se presentó en el hospital con dolor intenso de nueva aparición en el hombro derecho y el cuello que persistió durante 10 días sin alivio con medicamentos de venta libre.Estos síntomas no están asociados con ningún entumecimiento o debilidad.Tenía antecedentes importantes de cáncer de páncreas metastásico poco diferenciado estadio IV, hipertensión arterial y alcoholismo severo.Completó 6 ciclos de FOLFIRINOX (leucovorina/leucovorina, fluorouracilo, clorhidrato de irinotecán y oxaliplatino), pero comenzó un nuevo régimen de gemzar y abraxane hace dos semanas debido a la progresión de la enfermedad.En el examen físico, no tenía dolor a la palpación de la columna cervical, torácica o lumbar.Además, no había alteraciones sensoriales y motoras en las extremidades superiores e inferiores.Sus reflejos bilaterales eran normales.Una tomografía computarizada (TC) extrahospitalaria de la columna cervical mostró lesiones osteolíticas compatibles con enfermedad metastásica que afectaba el lado derecho del cuerpo vertebral de C2, la masa de C2 derecha, la placa vertebral derecha adyacente y el lado deprimido de C2. .Bloqueo de superficie articular superior derecha (Fig. 1).Se consultó a neurocirujano, se realizó resonancia magnética nuclear (RMN) de columna cervical, torácica y lumbar, teniendo en cuenta lesiones osteolíticas metastásicas.Los hallazgos de la RM mostraron hiperintensidad en T2, masa de partes blandas isointensa en T1 que reemplazaba el lado derecho del cuerpo vertebral de C2, con difusión limitada y realce poscontraste.Recibió radioterapia sin ninguna mejoría notable en el dolor.El servicio de neurocirugía recomienda no realizar cirugía de urgencia.Por lo tanto, se requirió radiología intervencionista (RI) para continuar el tratamiento debido al dolor intenso y el riesgo de inestabilidad y posible compresión de la médula espinal.Después de la evaluación, se decidió realizar una plastia espinal C2 percutánea guiada por TC mediante un abordaje posterolateral.
El panel A muestra irregularidades claras y corticales (flechas) en el lado anterior derecho del cuerpo vertebral C2.Expansión asimétrica de la articulación atlantoaxial derecha e irregularidad cortical en C2 (flecha gruesa, B).Esto, junto con la transparencia de la masa en el lado derecho de C2, indica una fractura patológica.
Se colocó al paciente en decúbito lateral derecho y se administraron 2,5 mg de Versed y 125 μg de fentanilo en dosis divididas.Inicialmente se posicionó el cuerpo vertebral C2 y se inyectaron 50 ml de contraste intravenoso para localizar la arteria vertebral derecha y planificar el trayecto de acceso.A continuación, se avanzó una aguja introductora calibre 11 hasta la parte posteromedial del cuerpo vertebral desde el abordaje posterolateral derecho (fig. 2a).Luego se insertó una aguja Stryker TroFlex® curva (Fig. 3) y se colocó en la parte inferior medial de la lesión osteolítica C2 (Fig. 2b).Se preparó cemento óseo de polimetilmetacrilato (PMMA) de acuerdo con las instrucciones estándar.En esta etapa, bajo control intermitente de TC-fluoroscopia, se inyectó cemento óseo a través de una aguja curva (Fig. 2c).Una vez que se logró un llenado adecuado de la parte inferior de la lesión, la aguja se retiró parcialmente y se rotó para acceder a la posición de la lesión media superior (Fig. 2d).No hay resistencia al reposicionamiento de la aguja ya que esta lesión es una lesión osteolítica severa.Inyecte cemento PMMA adicional sobre la lesión.Se tuvo cuidado para evitar la fuga de cemento óseo en el canal espinal o en los tejidos blandos paravertebrales.Luego de lograr un llenado satisfactorio con cemento, se retiró la aguja curva.Las imágenes posoperatorias mostraron una vertebroplastia exitosa con cemento óseo de PMMA (Figuras 2e, 2f).El examen neurológico postoperatorio no reveló defectos.A los pocos días la paciente fue dada de alta con collarín cervical.Su dolor, aunque no resuelto por completo, estaba mejor controlado.El paciente murió trágicamente unos meses después del alta del hospital debido a complicaciones de un cáncer de páncreas invasivo.
Imágenes de tomografía computarizada (TC) que representan los detalles del procedimiento.A) Inicialmente, se insertó una cánula externa de calibre 11 desde el abordaje posterolateral derecho planificado.B) Inserción de una aguja curva (flecha doble) a través de la cánula (flecha simple) en la lesión.La punta de la aguja se coloca más abajo y más medialmente.C) Se inyectó cemento de polimetilmetacrilato (PMMA) en el fondo de la lesión.D) La aguja doblada se retrae y se vuelve a insertar en el lado medial superior y luego se inyecta el cemento de PMMA.E) y F) muestran la distribución del cemento de PMMA después del tratamiento en los planos coronal y sagital.
Las metástasis vertebrales se observan con mayor frecuencia en mama, próstata, pulmón, tiroides, células renales, vejiga y melanoma, con una menor incidencia de metástasis esqueléticas que oscila entre el 5 y el 20 % en el cáncer de páncreas [6,7].La afectación de cuello uterino en el cáncer de páncreas es aún más rara, con solo cuatro casos reportados en la literatura, especialmente aquellos asociados con C2 [8-11].La afectación de la columna puede ser asintomática, pero cuando se combina con fracturas, puede provocar dolor e inestabilidad descontrolados que son difíciles de controlar con medidas conservadoras y pueden predisponer al paciente a la compresión de la médula espinal.Por lo tanto, la vertebroplastia es una opción para la estabilización de la columna y se asocia con el alivio del dolor en más del 80% de los pacientes que se someten a este procedimiento [12].
Aunque el procedimiento se puede realizar con éxito en el nivel C2, la anatomía compleja crea dificultades técnicas y puede dar lugar a complicaciones.Hay muchas estructuras neurovasculares adyacentes a C2, ya que es anterior a la faringe y la laringe, lateral al espacio carotídeo, posterolateral a la arteria vertebral y al nervio cervical, y posterior al saco [13].Actualmente, se utilizan cuatro métodos en PVP: anterolateral, posterolateral, transoral y traslacional.El abordaje anterolateral generalmente se realiza en posición supina y requiere hiperextensión de la cabeza para elevar la mandíbula y facilitar el acceso a C2.Por lo tanto, esta técnica puede no ser adecuada para pacientes que no pueden mantener la cabeza en hiperextensión.La aguja se pasa a través de los espacios parafaríngeo, retrofaríngeo y prevertebral y la estructura posterolateral de la vaina de la arteria carótida se manipula manualmente con cuidado.Con esta técnica, es posible dañar la arteria vertebral, la arteria carótida, la vena yugular, la glándula submandibular, la orofaringe y los nervios craneales IX, X y XI [13].El infarto cerebeloso y la neuralgia de C2 secundaria a la fuga de cemento también se consideran complicaciones [14].El abordaje posterolateral no requiere anestesia general, puede usarse en pacientes que no pueden hiperextender el cuello y generalmente se realiza en posición supina.La aguja se pasa por el espacio cervical posterior en sentido anterior, craneal y medial, procurando no tocar la arteria vertebral y su vagina.Por lo tanto, las complicaciones se asocian con daños en la arteria vertebral y la médula espinal [15].El acceso transoral es técnicamente menos complicado e implica la introducción de una aguja en la pared faríngea y el espacio faríngeo.Además del daño potencial a las arterias vertebrales, este método se asocia con un mayor riesgo de infección y complicaciones como abscesos faríngeos y meningitis.Este abordaje también requiere anestesia general e intubación [13,15].Con acceso lateral, la aguja se inserta en el espacio potencial entre las vainas de la arteria carótida y la arteria vertebral lateral al nivel de C1-C3, mientras que el riesgo de daño a los vasos principales es mayor [13].Una posible complicación de cualquier abordaje es la fuga de cemento óseo, que puede provocar la compresión de la médula espinal o de las raíces nerviosas [16].
Se ha observado que el uso de una aguja curva en esta situación tiene ciertas ventajas, incluida una mayor flexibilidad de acceso general y maniobrabilidad de la aguja.La aguja curva contribuye a: la capacidad de apuntar selectivamente a diferentes partes del cuerpo vertebral, una penetración más confiable en la línea media, un tiempo de procedimiento reducido, una tasa de fuga de cemento reducida y un tiempo de fluoroscopia reducido [4,5].Según nuestra revisión de la literatura, no se informó el uso de agujas curvas en la columna cervical y, en los casos anteriores, se usaron agujas rectas para la vertebroplastia posterolateral a nivel de C2 [15,17-19].Dada la compleja anatomía de la región del cuello, la mayor maniobrabilidad del abordaje con aguja curva puede ser particularmente beneficiosa.Como se muestra en nuestro caso, la operación se realizó en una cómoda posición lateral y cambiamos la posición de la aguja para rellenar varias partes de la lesión.En un reporte de caso reciente, Shah et al.De hecho, la aguja curva que quedó después de la cifoplastia con balón quedó expuesta, lo que sugiere una posible complicación de la aguja curva: la forma de la aguja puede facilitar su extracción [20].
En este contexto, demostramos el tratamiento exitoso de las fracturas patológicas inestables del cuerpo vertebral C2 usando PVP posterolateral con una aguja curva y fluoroscopia de TC intermitente, lo que da como resultado la estabilización de la fractura y un mejor control del dolor.La técnica de la aguja curva es una ventaja: nos permite llegar a la lesión desde un abordaje posterolateral más seguro y nos permite redirigir la aguja a todas las caras de la lesión y rellenar de forma adecuada y más completa la lesión con cemento PMMA.Esperamos que esta técnica pueda limitar el uso de la anestesia requerida para el acceso transorofaríngeo y evitar las complicaciones neurovasculares asociadas con los abordajes anterior y lateral.
Sujetos humanos: Todos los participantes en este estudio dieron o no dieron su consentimiento.Conflictos de interés: De acuerdo con el Formulario de divulgación uniforme del ICMJE, todos los autores declaran lo siguiente: Información de pago/servicio: Todos los autores declaran que no recibieron apoyo financiero de ninguna organización para el trabajo presentado.Relaciones financieras: Todos los autores declaran que actualmente o en los últimos tres años no tienen relaciones financieras con ninguna organización que pueda estar interesada en el trabajo presentado.Otras Relaciones: Todos los autores declaran que no existen otras relaciones o actividades que puedan afectar el trabajo enviado.
Swarnkar A, Zane S, Christie O, et al.(29 de mayo de 2022) Vertebroplastia para fracturas patológicas de C2: un caso clínico único utilizando la técnica de aguja curva.Cura 14(5): e25463.doi:10.7759/cureus.25463
© Derechos de autor 2022 Svarnkar et al.Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de Creative Commons Attribution License CC-BY 4.0.Se permite el uso, la distribución y la reproducción ilimitados en cualquier medio, siempre que se acredite el autor original y la fuente.
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El panel A muestra irregularidades claras y corticales (flechas) en el lado anterior derecho del cuerpo vertebral C2.Expansión asimétrica de la articulación atlantoaxial derecha e irregularidad cortical en C2 (flecha gruesa, B).Esto, junto con la transparencia de la masa en el lado derecho de C2, indica una fractura patológica.
Imágenes de tomografía computarizada (TC) que representan los detalles del procedimiento.A) Inicialmente, se insertó una cánula externa de calibre 11 desde el abordaje posterolateral derecho planificado.B) Inserción de una aguja curva (flecha doble) a través de la cánula (flecha simple) en la lesión.La punta de la aguja se coloca más abajo y más medialmente.C) Se inyectó cemento de polimetilmetacrilato (PMMA) en el fondo de la lesión.D) La aguja doblada se retrae y se vuelve a insertar en el lado medial superior y luego se inyecta el cemento de PMMA.E) y F) muestran la distribución del cemento de PMMA después del tratamiento en los planos coronal y sagital.
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