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Neurorradiología, transferencia vertebral, vertebroplastia cervical, abordaje posterolateral, aguja curva, neurorradiología intervencionista, vertebroplastia percutánea
Cite este artículo como: Swarnkar A, Zain S, Christie O, et al.(29 de mayo de 2022) Vertebroplastia para fracturas patológicas de C2: un caso clínico único mediante la técnica de la aguja curva.Cura 14(5): e25463.doi:10.7759/cureus.25463
La vertebroplastia mínimamente invasiva ha surgido como un tratamiento alternativo viable para las fracturas vertebrales patológicas.La vertebroplastia está bien documentada en el abordaje posterolateral torácico y lumbar, pero rara vez se utiliza en la columna cervical debido a las muchas estructuras neurales y vasculares importantes que deben evitarse.El uso de técnicas e imágenes cuidadosas es esencial para manipular estructuras críticas y minimizar el riesgo de complicaciones.En un abordaje posterolateral, la lesión debe ubicarse en una trayectoria recta de la aguja lateral a la vértebra C2.Este enfoque puede limitar el tratamiento adecuado de las lesiones localizadas más medialmente.Describimos un caso clínico único de un abordaje posterolateral exitoso y seguro para el tratamiento de metástasis destructivas de C2 medial utilizando una aguja curva.
La vertebroplastia implica la sustitución del material interno del cuerpo vertebral para reparar fracturas o inestabilidad estructural.El cemento se utiliza a menudo como material de embalaje, lo que da como resultado una mayor resistencia de las vértebras, un menor riesgo de colapso y una disminución del dolor, especialmente en pacientes con osteoporosis o lesiones óseas osteolíticas [1].La vertebroplastia percutánea (PVP) se usa comúnmente como complemento de los analgésicos y la radioterapia para aliviar el dolor en pacientes con fracturas vertebrales secundarias a una neoplasia maligna.Este procedimiento generalmente se realiza en la columna torácica y lumbar a través del pedículo posterolateral o abordaje extrapedicular.La PVP generalmente no se realiza en la columna cervical debido al pequeño tamaño del cuerpo vertebral y a los problemas técnicos asociados con la presencia de importantes estructuras neurovasculares en la columna cervical, como la médula espinal, las arterias carótidas, las venas yugulares y los nervios craneales.2].La PVP, especialmente en el nivel C2, es relativamente rara o incluso más rara debido a la complejidad anatómica y la afectación tumoral en el nivel C2.En el caso de lesiones osteolíticas inestables, se puede realizar una vertebroplastia si el procedimiento se considera demasiado complicado.En las lesiones de PVP de los cuerpos vertebrales C2, generalmente se usa una aguja recta desde el abordaje anterolateral, posterolateral, traslacional o transoral (faríngeo) para evitar estructuras críticas [3].El uso de una aguja recta indica que la lesión debe seguir esta trayectoria para una curación adecuada.Las lesiones fuera de la trayectoria directa pueden dar lugar a un tratamiento limitado e inadecuado o a una exclusión completa del tratamiento adecuado.La técnica PVP con aguja curva se ha utilizado recientemente en la columna lumbar y torácica y se ha informado de una mayor maniobrabilidad [4,5].Sin embargo, no se ha informado del uso de agujas curvas en la columna cervical.Describimos un caso clínico de una rara fractura patológica de C2 secundaria a cáncer de páncreas metastásico tratado con PVP cervical posterior.
Un hombre de 65 años acudió al hospital con un nuevo dolor intenso en el hombro y el cuello derechos que persistió durante 10 días sin alivio con medicamentos de venta libre.Estos síntomas no están asociados con ningún entumecimiento o debilidad.Tenía antecedentes importantes de cáncer de páncreas metastásico poco diferenciado estadio IV, hipertensión arterial y alcoholismo severo.Completó 6 ciclos de FOLFIRINOX (leucovorina/leucovorina, fluorouracilo, clorhidrato de irinotecán y oxaliplatino) pero comenzó un nuevo régimen de gemzar y abraxane hace dos semanas debido a la progresión de la enfermedad.Al examen físico no presentaba dolor a la palpación de la columna cervical, torácica o lumbar.Además, no hubo alteraciones sensoriales ni motoras en las extremidades superiores e inferiores.Sus reflejos bilaterales eran normales.Una tomografía computarizada (TC) extrahospitalaria de la columna cervical mostró lesiones osteolíticas compatibles con enfermedad metastásica que afectaban el lado derecho del cuerpo vertebral de C2, la masa de C2 derecho, la placa vertebral derecha adyacente y el lado deprimido de C2. .Bloqueo de superficie articular superior derecha (Fig. 1).Consultado por neurocirujano, se realizó resonancia magnética (RM) de columna cervical, torácica y lumbar, teniendo en cuenta lesiones osteolíticas metastásicas.Los hallazgos de la resonancia magnética mostraron hiperintensidad en T2, masa de tejido blando isointensa en T1 que reemplazaba el lado derecho del cuerpo vertebral de C2, con difusión limitada y realce posterior al contraste.Recibió radioterapia sin ninguna mejora notable del dolor.El servicio de neurocirugía recomienda no realizar cirugía de urgencia.Por lo tanto, se requirió radiología intervencionista (RI) para tratamiento adicional debido al dolor intenso y al riesgo de inestabilidad y posible compresión de la médula espinal.Luego de la evaluación, se decidió realizar plastia de columna C2 percutánea guiada por TC mediante abordaje posterolateral.
El panel A muestra irregularidades corticales distintas (flechas) en el lado anterior derecho del cuerpo vertebral C2.Expansión asimétrica de la articulación atlantoaxial derecha e irregularidad cortical en C2 (flecha gruesa, B).Esto, junto con la transparencia de la masa en el lado derecho de C2, indica una fractura patológica.
Se colocó al paciente en posición acostada sobre el lado derecho y se le administraron 2,5 mg de Versed y 125 μg de fentanilo en dosis divididas.Inicialmente se posicionó el cuerpo vertebral C2 y se inyectaron 50 ml de contraste intravenoso para localizar la arteria vertebral derecha y planificar la trayectoria de acceso.Luego, se avanzó una aguja introductora de calibre 11 hasta la parte posterior-medial del cuerpo vertebral desde el abordaje posterolateral derecho (Fig. 2a).Luego se insertó una aguja curva Stryker TroFlex® (Fig. 3) y se colocó en la parte medial inferior de la lesión osteolítica C2 (Fig. 2b).El cemento óseo de polimetilmetacrilato (PMMA) se preparó según las instrucciones estándar.En esta etapa, bajo control fluoroscópico por TC intermitente, se inyectó cemento óseo a través de una aguja curva (Fig. 2c).Una vez que se logró el llenado adecuado de la parte inferior de la lesión, se retiró parcialmente la aguja y se giró para acceder a la posición media superior de la lesión (Fig. 2d).No hay resistencia al reposicionamiento de la aguja ya que esta lesión es una lesión osteolítica grave.Inyecte cemento de PMMA adicional sobre la lesión.Se tuvo cuidado de evitar fugas de cemento óseo hacia el canal espinal o los tejidos blandos paravertebrales.Después de lograr un llenado satisfactorio con cemento, se retiró la aguja curva.Las imágenes posoperatorias mostraron una vertebroplastia exitosa con cemento óseo de PMMA (Figuras 2e, 2f).El examen neurológico postoperatorio no reveló defectos.A los pocos días la paciente fue dada de alta con un collarín cervical.Su dolor, aunque no se resolvió del todo, estuvo mejor controlado.El paciente murió trágicamente unos meses después del alta del hospital debido a complicaciones de un cáncer de páncreas invasivo.
Imágenes de tomografía computarizada (TC) que muestran los detalles del procedimiento.A) Inicialmente, se insertó una cánula externa de calibre 11 desde el abordaje posterolateral derecho planificado.B) Inserción de una aguja curva (doble flecha) a través de la cánula (flecha única) en la lesión.La punta de la aguja se coloca más abajo y más medialmente.C) Se inyectó cemento de polimetacrilato de metilo (PMMA) en el fondo de la lesión.D) La aguja doblada se retrae y se reinserta en el lado medial superior y luego se inyecta el cemento de PMMA.E) y F) muestran la distribución del cemento de PMMA después del tratamiento en los planos coronal y sagital.
Las metástasis vertebrales se observan con mayor frecuencia en la mama, la próstata, el pulmón, la tiroides, las células renales, la vejiga y el melanoma, con una incidencia menor de metástasis esqueléticas que oscila entre el 5 y el 20% en el cáncer de páncreas [6,7].La afectación cervical en el cáncer de páncreas es aún más rara, con sólo cuatro casos reportados en la literatura, especialmente aquellos asociados con C2 [8 - 11].La afectación de la columna puede ser asintomática, pero cuando se combina con fracturas, puede provocar dolor incontrolado e inestabilidad que es difícil de controlar con medidas conservadoras y puede predisponer al paciente a la compresión de la médula espinal.Por tanto, la vertebroplastia es una opción para la estabilización de la columna y se asocia con alivio del dolor en más del 80% de los pacientes sometidos a este procedimiento [12].
Aunque el procedimiento se puede realizar con éxito en el nivel C2, la compleja anatomía crea dificultades técnicas y puede provocar complicaciones.Hay muchas estructuras neurovasculares adyacentes a C2, ya que es anterior a la faringe y la laringe, lateral al espacio carotídeo, posterolateral a la arteria vertebral y al nervio cervical, y posterior al saco [13].Actualmente, se utilizan cuatro métodos en PVP: anterolateral, posterolateral, transoral y traslacional.El abordaje anterolateral suele realizarse en posición supina y requiere hiperextensión de la cabeza para elevar la mandíbula y facilitar el acceso a C2.Por lo tanto, esta técnica puede no ser adecuada para pacientes que no pueden mantener la hiperextensión de la cabeza.La aguja se pasa a través de los espacios parafaríngeo, retrofaríngeo y prevertebral y se manipula cuidadosamente la estructura posterolateral de la vaina de la arteria carótida de forma manual.Con esta técnica es posible dañar la arteria vertebral, la arteria carótida, la vena yugular, la glándula submandibular, la orofaringe y los pares craneales IX, X y XI [13].El infarto cerebeloso y la neuralgia de C2 secundaria a fuga de cemento también se consideran complicaciones [14].El abordaje posterolateral no requiere anestesia general, se puede utilizar en pacientes que no pueden hiperextender el cuello y generalmente se realiza en posición supina.La aguja se pasa a través del espacio cervical posterior en dirección anterior, craneal y medial, procurando no tocar la arteria vertebral y su vagina.Por tanto, las complicaciones se asocian con daños a la arteria vertebral y la médula espinal [15].El acceso transoral es técnicamente menos complicado e implica la introducción de una aguja en la pared faríngea y el espacio faríngeo.Además del daño potencial a las arterias vertebrales, este método se asocia con un mayor riesgo de infección y complicaciones como abscesos faríngeos y meningitis.Este enfoque también requiere anestesia general e intubación [13,15].Con el acceso lateral, la aguja se inserta en el espacio potencial entre las vainas de la arteria carótida y la arteria vertebral lateral al nivel de C1-C3, mientras que el riesgo de daño a los vasos principales es mayor [13].Una posible complicación de cualquier abordaje es la fuga de cemento óseo, que puede provocar la compresión de la médula espinal o de las raíces nerviosas [16].
Se ha observado que el uso de una aguja curva en esta situación tiene ciertas ventajas, incluida una mayor flexibilidad general de acceso y maniobrabilidad de la aguja.La aguja curva contribuye a: la capacidad de apuntar selectivamente a diferentes partes del cuerpo vertebral, una penetración más confiable en la línea media, un tiempo de procedimiento reducido, una tasa de fuga de cemento reducida y un tiempo de fluoroscopia reducido [4,5].Según nuestra revisión de la literatura, no se informó el uso de agujas curvas en la columna cervical y, en los casos anteriores, se utilizaron agujas rectas para la vertebroplastia posterolateral en el nivel C2 [15,17-19].Dada la compleja anatomía de la región del cuello, la mayor maniobrabilidad del abordaje con aguja curva puede ser particularmente beneficiosa.Como se muestra en nuestro caso, la operación se realizó en una cómoda posición lateral y cambiamos la posición de la aguja para rellenar varias partes de la lesión.En un informe de caso reciente, Shah et al.La aguja curva que quedó después de la cifoplastia con balón quedó expuesta, lo que sugiere una posible complicación de la aguja curva: la forma de la aguja puede facilitar su extracción [20].
En este contexto, demostramos el tratamiento exitoso de fracturas patológicas inestables del cuerpo vertebral C2 utilizando PVP posterolateral con una aguja curva y fluoroscopia por TC intermitente, lo que da como resultado la estabilización de la fractura y un mejor control del dolor.La técnica de la aguja curva es una ventaja: nos permite llegar a la lesión desde un abordaje posterolateral más seguro y nos permite redirigir la aguja a todos los aspectos de la lesión y rellenar de forma adecuada y más completa la lesión con cemento de PMMA.Esperamos que esta técnica pueda limitar el uso de anestesia necesaria para el acceso transorofaríngeo y evitar las complicaciones neurovasculares asociadas con los abordajes anterior y lateral.
Sujetos Humanos: Todos los participantes en este estudio dieron o no su consentimiento.Conflictos de intereses: De acuerdo con el Formulario de divulgación uniforme del ICMJE, todos los autores declaran lo siguiente: Información de pago/servicio: Todos los autores declaran que no recibieron apoyo financiero de ninguna organización para el trabajo enviado.Relaciones Financieras: Todos los autores declaran que no tienen actualmente ni en los últimos tres años relaciones financieras con ninguna organización que pueda estar interesada en el trabajo presentado.Otras Relaciones: Todos los autores declaran que no existen otras relaciones o actividades que puedan afectar el trabajo presentado.
Swarnkar A, Zane S, Christie O, et al.(29 de mayo de 2022) Vertebroplastia para fracturas patológicas de C2: un caso clínico único mediante la técnica de la aguja curva.Cura 14(5): e25463.doi:10.7759/cureus.25463
© Copyright 2022 Svarnkar et al.Este es un artículo de acceso abierto distribuido bajo los términos de la Licencia Creative Commons Attribution CC-BY 4.0.Se permite el uso, distribución y reproducción ilimitados en cualquier medio, siempre que se cite al autor y la fuente originales.
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El panel A muestra irregularidades corticales distintas (flechas) en el lado anterior derecho del cuerpo vertebral C2.Expansión asimétrica de la articulación atlantoaxial derecha e irregularidad cortical en C2 (flecha gruesa, B).Esto, junto con la transparencia de la masa en el lado derecho de C2, indica una fractura patológica.
Imágenes de tomografía computarizada (TC) que muestran los detalles del procedimiento.A) Inicialmente, se insertó una cánula externa de calibre 11 desde el abordaje posterolateral derecho planificado.B) Inserción de una aguja curva (doble flecha) a través de la cánula (flecha única) en la lesión.La punta de la aguja se coloca más abajo y más medialmente.C) Se inyectó cemento de polimetacrilato de metilo (PMMA) en el fondo de la lesión.D) La aguja doblada se retrae y se reinserta en el lado medial superior y luego se inyecta el cemento de PMMA.E) y F) muestran la distribución del cemento de PMMA después del tratamiento en los planos coronal y sagital.
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